来院方法　　徒歩　自転車　車　電車　バス　カルテ基本データーも忘れずに送って下さい。

30Ｋｇ以下の方の体重 　Ｋｇ　　御名前　　　　　　　　　　御職業

１）本日の皮膚のトラブルはなんですか？

アトピー性皮膚炎・手荒れの方は、別の問診表に書いて下さい。

２）いつ頃からですか？

３）何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。

例えば、虫歯で金属の入れ歯・歯槽膿漏・扁桃肥大・化粧品を変えた・水仕事が多い

何処かに行った。引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など　　　　　　　煙草　　本/日

４ ）他院で治療したことがありましたら出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。

5）このＨＰにたどり着いた理由（検索方法等）

6）薬、食べ物、植物等にアレルギー　抗生物質アレルギー　あり　なし

7）皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院したり、手術をしたり、長期に薬を

内服している病気がありますか？現在、飲んでいる薬がありましたら書いてください。

8）2週間以内に風邪をひきましたか？

9）以下の表の病気またはアレルギーのチェックをしてください。

10）アトピー性皮膚炎の方に伺います。時間がかかってもステロイドを使用したくない。

はい 　いいえ

11）女性の方に伺います。

妊娠していますか？　　はい(　　カ月）　可能性 有り　いいえ　　　　　　　妊娠希望中

現在、授乳中ですか？　　はい　　いいえ

カルテ基本データーも忘れずに送って下さい。