カルテ基本データーも忘れずに送って下さい。 

来院方法  徒歩 自転車 車 電車 バス        30Kg以下の方の体重 Kg

御名前          御職業            御住所

1)本日の皮膚のトラブルはなんですか?  アトピー性皮膚炎 手荒れ

2)いつ頃からですか?     年   月前から   叉は     才  ヶ月から

3)何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。

例、日焼け・運動会・海・プール・水仕事が多いなど  

何処かに行った・引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など     煙草  本/日

入浴 分 回/日 シャワーのみ 回/日   24時間風呂
入浴温度 度 高い入浴温度で痒みが増す。 増さない。
使用状況 ボディーソープ 固形石鹸 ボディーブラシ ナイロンタオル
塩素対策を行っている。 ビタミンCを入れている。 シャワーヘッド交換済み

4 )他院で治療したことがありましたら 出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。

薬や説明書をお持ちでしたら御持参下さい。

5)当院をお知りなった訳 クチコミ(知人、親族など)HP検索方法 電話帳 広告 

6)薬、食べ物、植物等にアレルギーがありましたら書いてください。

IgE ハウスダスト・ダニ・スギ・卵 など 検査結果をお持ちでしらお持ち下さい。

7)皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院・手術・内服

8)2週間以内に風邪叉は風邪気味でしたか? 本人 家族 職場

9)以下の表の病気またはアレルギーのチェックをしてください。

*子供・兄弟の項目は複数でしたら人数を数字で記載して下さい。
**メールの方はお手数ですが該当項目のみ手書きで書いて下さい。

10)時間がかかってもステロイドを使用したくない。 はい いいえ

11)女性の方に伺います。  現在、授乳中ですか?    はい    いいえ

妊娠していますか?  はい(  カ月) 可能性有り いいえ  妊娠希望中