来院方法　　徒歩　自転車　車　電車　バス 　　　　　　　30Ｋｇ以下の方の体重 Ｋｇ

御名前　　　　　　　　　　御職業　　　　　　　　　　　　御住所

１）本日の皮膚のトラブルはなんですか？ 　アトピー性皮膚炎　手荒れ

２）いつ頃からですか？　　　　 年 　　月前から 　　叉は　　　　　才 　ヶ月から

３）何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。

例、日焼け・運動会・海・プール・水仕事が多いなど　　

何処かに行った・引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など　　　　　煙草　　本/日

入浴　分　回/日　シャワーのみ　回/日　　　24時間風呂
入浴温度　度　高い入浴温度で痒みが増す。　増さない。
使用状況　ボディーソープ　固形石鹸　ボディーブラシ　ナイロンタオル
塩素対策を行っている。　ビタミンＣを入れている。　シャワーヘッド交換済み

４ ）他院で治療したことがありましたら 出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。

薬や説明書をお持ちでしたら御持参下さい。

5）当院をお知りなった訳 クチコミ（知人、親族など）ＨＰ検索方法　電話帳　広告　

6）薬、食べ物、植物等にアレルギーがありましたら書いてください。

IgE ハウスダスト・ダニ・スギ・卵　など 検査結果をお持ちでしらお持ち下さい。

7）皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院・手術・内服

8）2週間以内に風邪叉は風邪気味でしたか？ 本人 家族 職場

9）以下の表の病気またはアレルギーのチェックをしてください。

*子供・兄弟の項目は複数でしたら人数を数字で記載して下さい。
**メールの方はお手数ですが該当項目のみ手書きで書いて下さい。

10）時間がかかってもステロイドを使用したくない。　はい　いいえ

11）女性の方に伺います。 　現在、授乳中ですか？　　　　はい　　　　いいえ

妊娠していますか？　　はい(　　カ月）　可能性有り　いいえ 　妊娠希望中