|
来院方法 徒歩 自転車 車 電車 バス 30Ｋｇ以下の方の体重 Ｋｇ |
|
御名前 御職業 御住所 |
|
１）本日の皮膚のトラブルはなんですか？ アトピー性皮膚炎 手荒れ |
|
２）いつ頃からですか？ 年 月前から 叉は 才 ヶ月から |
|
３）何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。 |
|
例、日焼け・運動会・海・プール・水仕事が多いなど |
|
何処かに行った・引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など 煙草 本/日 |
|
0 |
|
４ ）他院で治療したことがありましたら 出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。
|
|
薬や説明書をお持ちでしたら御持参下さい。 |
|
5）当院をお知りなった訳 クチコミ（知人、親族など）ＨＰ検索方法 電話帳 広告 |
|
6）薬、食べ物、植物等にアレルギーがありましたら書いてください。 |
|
IgE ハウスダスト・ダニ・スギ・卵 など 検査結果をお持ちでしらお持ち下さい。 |
|
7）皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院・手術・内服 |
|
8）2週間以内に風邪叉は風邪気味でしたか？ 本人 家族 職場 |
|
9）以下の表の病気またはアレルギーのチェックをしてください。 |
 |
|
*子供・兄弟の項目は複数でしたら人数を数字で記載して下さい。 |
|
10）時間がかかってもステロイドを使用したくない。 はい いいえ |
|
11）女性の方に伺います。 |
|
妊娠していますか？ はい( カ月） 可能性有り いいえ 妊娠希望中 |
|
現在、授乳中ですか？ はい いいえ |
|
カルテ基本データーも忘れずに送って下さい。 |