来院方法　　徒歩　自転車　車30Ｋｇ以下の方の体重 　　Ｋｇ　　

御職業　　電車　バス　カルテ基本データーも忘れずに送って下さい。

１）本日の皮膚のトラブルはなんですか？アトピー性皮膚炎・手荒れの方は、別の問診表に書いて下さい。

２）いつ頃からですか？

3）家族に同様の病気がありますか？

4）何か思い当たる、原因がありましたら書いてください。

例えば、虫歯で金属の入れ歯・歯槽膿漏・扁桃肥大・化粧品を変えた・水仕事が多い・何処かに行った・引っ越し・プール・海・温泉・庭仕事・運動会など　　　　　煙草　　本/日

5 ）他院で治療したことがありましたら出来るだけ、詳しく経過と治療薬を書いてください。

6）このＨＰにたどり着いた理由（検索方法等）

7）薬、食べ物、植物等にアレルギーがありましたら書いてください。

抗生物質アレルギー　あり　なし

8）皮膚科以外の病気を、含めて今までに、入院したり、手術をしたり、長期に薬を内服している病気がありましたら、書いてください。

現在、飲み薬がありましたら書いてください。

9）2週間以内に風邪をひきましたか？1

0）本人又は親族（両親・子供・兄弟姉妹・祖父母・従姉妹・伯父伯母など）に以下のアレルギーまたは病気がありましたら書いて下さい。

a)アトピー性皮膚炎・花粉症・アレルギー鼻炎・アレルギー結膜炎・喘息・蕁麻疹

b)糖尿病・高血圧・高脂血症・膠原病・癌

11）アトピー性皮膚炎の方に伺います。時間がかかってもステロイドを使用したくない。

はい 　いいえ

12）女性の方に伺います。

妊娠していますか？　　はい(　　カ月）　可能性 有り　いいえ　　　　　　　　　妊娠希望中

現在、授乳中ですか？　　はい　　いいえ